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实验室管理
临床急诊生化检验标本周转时间的改进
中华检验医学杂志, 2017,40(07): 535-539. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1009-9158.2017.07.013
摘要
目的

针对性改进临床检验周转时间,提升检验科服务质量。

方法

利用LIS和HIS系统收集2016年8月1日至9月30日武汉同济医院检验科急诊生化标本TAT相关数据。采用EXCEL和SPSS进行数据统计和分析,计算标本申请到采集,采集到送达,送达到签收,签收到检验,检验到报告,采集到签收,签收到报告和采集到报告TAT中位数和第90百分位数,并且分别以2、2和4 h作为急诊标本采集到签收,签收到报告和采集到报告规定时间,计算不及时率。同时对不同临床科室标本申请到采集时间,不同采集时间段标本采集到签收时间,以及不同签收时间段标本签收到报告TAT进行统计学描述。

结果

共纳入32 235份急诊生化标本,标本申请到报告期间用时最长的阶段为标本申请到采集(P50:681 min,P90:1 261 min),其次为采集到签收(P50:94 min,P90:169 min),最短为标本签收到报告(P50:68 min,P90:111 min)时间。妇科肿瘤和器官移植等科室标本申请到采集时间较长,而感染科和心血管等科室则较短。2:00到3:59采集的标本送检时间最长,6:00到7:29签收的标本签收到报告时间较长。不同采集时段急诊标本量与标本采集到签收TAT无显著相关,但是不同签收时段急诊标本量则与签收到报告TAT显著相关。

结论

对TAT数据进行分析有助于帮助医院和实验室寻找存在的问题,提供改进方向缩短TAT。(中华检验医学杂志,2017, 40:535-539)

引用本文: 费阳, 王旭, 熊志刚. 临床急诊生化检验标本周转时间的改进 [J]. 中华检验医学杂志,2017,40( 7 ): 535-539. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1009-9158.2017.07.013
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实验室多会将注意力放在分析技术和质量上,想要满足精密度和正确度目标。但临床医生主要关注服务质量,他们需要快速、可靠和有效的低成本服务,对临床医生来说及时性是非常重要的,为了获取更迅速的结果他们可能会同意一定程度地牺牲分析质量。这在很多医生偏向于使用床旁检测(point of care testing,POCT)上就可以看出[1]。虽然满足要求的TAT不会引起注意,但是一旦TAT延迟就能立即引发抱怨。因此TAT也是临床实验室的重要质量指标之一。

根据ISO15189:2012[2],TAT指的是"经历检验前、检验和检验后过程中的两个指定点之间所用的时间。"它明确指出"实验室在咨询用户后,应为每项检验确定反映临床需求的周转时间。定期评审是否满足其所确定的周转时间。"2015年,国家卫生计生委也发布了麻醉等6个专业的质控指标(国卫办医函[2015]252号)[3]。其中临床检验专业的15项质量指标也包含了检验前和检验中的周转时间监测,要求临床实验室定期对TAT进行监测。

为了满足TAT监测要求,寻找TAT改进方向,进一步满足临床需求,提升服务质量,本研究选取了对及时性要求较高的急诊标本TAT进行统计,希望能找出TAT延时原因,有针对性的缩短急诊TAT。

材料与方法
一、材料

收集2016年8月1日至9月30日武汉同济医院检验科完成的急诊生化标本TAT相关数据。同济医院为床位数6 000张的大型三甲医院,其检验科于2005年通过ISO15189认可,于2015年通过美国CAP认可,在质量指标监控方面积累了丰富的管理经验。医生开出急诊申请后,由护士布置试管,采集标本并进行采集时间确认,再由支助人员将标本送往检验科,检验科签收标本后由前处理人员处理标本并将标本送往各个工作组进行检验,各工作组检验人员完成标本检验后负责审核和发送报告。利用LIS和HIS系统记录病区、标本申请时间、采集时间、送达检验科时间、检验科签收时间、开始检验时间和报告审核时间。

二、方法

利用EXCEL统计每个生化标本的周转时间,包括标本申请到采集时间(T1)、采集到送达检验科时间(T2)、送达检验科到检验科签收时间(T3)、标本签收到开始检验时间(T4)、开始检验到发送报告时间(T5)、标本采集到检验科签收时间(T6,T6=T2+T3)、检验科签收到发送报告时间(T7,T7=T4+T5)和标本采集到发送报告时间(T8,T8=T2+T3+T4+T5)。分别以2、2和4 h作为急诊标本采集到签收(T6),签收到报告(T7)和采集到报告(T8)规定时间,计算不及时率。

由于TAT分布为是带有阳性倾斜的非高斯分布(尾部向右),意味着中位数和尾侧数据大小是首选的度量指标[4]。TAT的度量指标不应该仅局限于关注整体数据的中位数(The 50th percentile,P50)上,临床实验室还应该监测反映尾侧数据的第90百分位数(The 90th percentile,P90)和报告不及时率。因此本研究利用SPSS 13.0统计每日和全部标本各个时间段TAT中位数和P90。同时进行pearson相关分析,分析日标本量是否与T6、T7和T8的P50,P90和不及时率显著相关。

统计不同临床科室标本申请到采集时间(T1)的P10(The 10th percentile,第10百分位数)、P25(The 25th percentile,第25百分位数)、P50、P75(The 75th percentile,第75百分位数)和P90,不同采集时间段T6和不同签收时间段的P10、P25、P50、P75、P90和不及时率。同时进行pearson相关分析,分析不同时间段标本量是否与T6、T7的P50,P90和不及时率显著相关。由于临床科室较多,仅统计两周急诊标本总量大于500的科室。标本采集和签收时间段均以2 h为单位进行划分,但是由于7:30之前签收的标本由夜班人员完成,故签收时间段做了部分调整。

结果
一、全部急诊标本TAT统计

2016年8月1日至9月30日检验科共完成32 235份急诊生化标本,不同阶段TAT的P50和P90图1。从急诊标本申请到报告发送,用时最长的阶段为标本申请到采集时间,其次为采集到签收时间,最短为在实验室控制范围内的标本签收到报告时间。有29.89%的急诊标本采集后不能在2 h内送达检验科并由检验科签收,而仅6.91%的急诊标本在签收后不能在2 h内审核并发送报告。送达检验科的标本多数能在20 min内能签收,而T4-5与T5大致相同。在4 780份采集到报告时间大于4 h的标本中,4 246份标本的采集到签收时间大于2 h,仅1 381份标本的签收到报告时间大于2 h。

图1
不同阶段周转时间中位数和第90百分位数分布图

注:T1:申请到采集TAT;T2:采集到送达TAT;T3:送达到签收TAT;T4:签收到检验TAT;T5:检验到报告TAT;T6:采集到签收TAT;T7:签收到报告TAT;T8:采集到报告TAT

图1
不同阶段周转时间中位数和第90百分位数分布图
二、每日生化急诊标本TAT统计

不同日急诊标本TAT汇总数据如表1所示。在展示的两周中,仅有70%左右的标本能在采集后2 h内被检验科签收。但是除外2016年9月10日和15日两天,90%以上的急诊标本均能在签收后2 h内报告。为探究急诊标本TAT与标本量是否相关,本研究将两个月内日生化标本量与T6、T7和T8均进行了pearson相关分析,结果显示T6(P50P=0.032,r=-0.274;P90P=0.001,r=-0.501;不及时率:P=0.021,r=-0.295)与生化日标本量低度负相关,T7(P50P=0.058;P90P=0.002,r=0.395;不及时率:P=0.318)与生化日标本量中度正相关,T8(P50P=0.583;P90P=0.191;不及时率:P=0.845)则与生化日标本量不相关。

表1

20160905至20160918每日生化急诊标本TAT统计汇总表

表1

20160905至20160918每日生化急诊标本TAT统计汇总表

日期N1(份)N2(份)T6(min)T7(min)T8(min)
P50P90不及时率(%)P50P90不及时率(%)P50P90不及时率(%)
201609054 2248438917123.25651086.6415924611.98
201609064 9227539115425.37681106.6416124711.42
201609074 4577459017329.2666892.2815425213.15
201609084 4118489416931.96701092.4817026317.33
201609094 5337518716929.16681046.3916425713.32
201609103 6035839620133.107812111.6618629419.73
201609112 0454369318924.54601003.9016026313.30
201609124 4478018616624.7265943.8715524511.74
201609135 1767759517533.81701199.9417527118.71
201609143 7226488415723.77701013.7015425512.65
201609153 1766809416531.328313020.0018028325.29
201609163 1616418715022.7859831.8714923513.26
201609172 0465229714727.0159921.531592277.47
201609182 1254278415721.7864770.941492266.79

注:N1:生化标本量;N2:生化急诊标本量;T6:采集到签收TAT;T7:签收到报告TAT;T8:采集到报告TAT

三、不同科室生化急诊标本申请到采集TAT统计

不同科室急诊标本的标本申请到采集TAT统计结果如表2所示。其中,妇科肿瘤,器官移植和肝脏外科有50%以上的急诊标本申请到采集时间超过1 000 min。而感染科,心血管内科和心脏大血管外科均有75%以上的急诊生化标本申请后能在120 min内采集。

表2

不同科室生化急诊标本的标本申请到采集TAT统计结果(min)

表2

不同科室生化急诊标本的标本申请到采集TAT统计结果(min)

科室标本(份)P10P25P50P75P90
妇科肿瘤3 1041028091 1571 2691 331
器官移植科3 881858271 1541 2131 261
肝脏外科2 4674947171 1301 2481 298
妇科1 39916479691 2721 313
消化系统肿瘤科697258249561 2371 317
头颈部肿瘤科884167609381 2171 333
血液内科2 17121778791 1931 261
计划生育科55220738431 1751 265
胆胰外科2 912735247961 1101 196
肾病内科77521537001 1811 247
泌尿外科1 185151536781 1051 217
ICU病房1 756229393476546585
胃肠外科7971028881 0701 245
脑外科693102762128256
消化内科5531324568101 224
呼吸内科1 2071526526641 192
感染科610916356090
心血管内科2 67510183580733
心脏大血管外科6755113168154

注:N:急诊标本量;表格按照标本申请到采集TAT P50由高到低排序

四、不同时段生化急诊标本采集到签收和签收到报告TAT统计

不同时间段标本采集到签收和签收到报告TAT结果如表3表4所示。0:00到3:59采集的标本送检花费时间最长,多数都不能在120 min送达检验科并被签收。8:00到11:59以及14:00到15:59采集的标本90%以上能在120 min内由检验科签收。检验科6:00到7:30签收的标本,其签收到报告TAT较其他时段明显较长,且不及时率较高(13.02%)。标本签收到结果报告时间相较短的标本多为20:00到次日3:59签收。详见图2图3。Pearson相关分析结果显示不同采集时段急诊标本量与T6无相关性(P50P=0.180;P90P=780;不及时率:P=0.342),但是不同签收时段急诊标本量则与T7呈正相关(P50P=0.002,r=0.798;P90P=0.001,r=0.830;不及时率:P=0.000 1,r=0.861)。

表3

生化急诊标本不同采集时间采集到签收TAT统计结果

表3

生化急诊标本不同采集时间采集到签收TAT统计结果

采集时间标本(份)标本采集到签收时间(T6,min)
P10P25P50P75P90
0:00—1:59396396098239307
2:00—3:592 80473108147196239
4:00—5:5911 5857390113140169
6:00—7:595 198516686110134
8:00—9:591 98633456182111
10:00—11:592 58830446788118
12:00—13:591 342375278109156
14:00—15:591 31034537190114
16:00—17:592 446375274115164
18:00—19:591 404365477108181
20:00—21:5970531476999146
22:00—23:59471355175109146
表4

生化急诊标本不同签收时间签收到报告TAT统计结果

表4

生化急诊标本不同签收时间签收到报告TAT统计结果

签收时间标本(份)标本签收到报告时间(T7,min)
P10P25P50P75P90
0:00—1:593932732384762
2:00—3:592672733415471
4:00—5:592 37637455875100
6:00—7:299 970455878100126
7:30—9:598 05557647792109
10:00—11:592 93350586986107
12:00—13:591 2524452637894
14:00—15:591 4454554647994
16:00—17:591 7484349586977
18:00—19:591 9683340516588
20:00—21:591 2042935455973
22:00—23:596242933435366
图2
生化急诊标本不同标本采集时间段标本采集到签收TAT不及时率分布图
图2
生化急诊标本不同标本采集时间段标本采集到签收TAT不及时率分布图
图3
生化急诊标本不同标本签收时间段标本签收到报告TAT不及时率分布图
图3
生化急诊标本不同标本签收时间段标本签收到报告TAT不及时率分布图
讨论

TAT作为评判实验室服务质量的重要指标之一,需要实验室的关注和监测。尽管分析技术、运输系统和计算机系统有了许多进步,实验室在改进TAT方面仍有困难。监测和分析TAT能为TAT的改进提供方向。TAT有各种各样的定义方法,Lundberg将执行实验室试验的过程定为"脑脑循环",并将其划分为9个阶段:申请、采样、识别、运输、准备、分析、报告、结果解释和行动[5]。虽然实验室可以并且应该将这些阶段全都包含在内,但是由于条件限制,许多情况下实验室仅仅将TAT限制在实验室内。由于非检验阶段的延迟占总TAT的将近96%,这种定义方法必然会导致对TAT的低估[6]。国家卫生计生委发布的15项指标中,包含了对检验前和检验中TAT的监测要求。本研究除了监测这两个阶段TAT之外,还对标本申请到采集TAT进行了监测和分析,希望能较为全面的分析可能延时报告的各个阶段。

实验室在建立TAT监测系统前,需要对目标TAT值进行设定。CAP的一项Q-Probes研究中表明,临床医生对TAT的期望值要比临床实验室的期望值和真实情况都要短[7]。因此实验室目标TAT的设定是一个较为个性化的实践,除了参考国内外研究,笔者认为结合实验室自身情况并与临床沟通后是非常重要的。可将各项目的TAT P90作为暂定目标TAT,与临床进行协商后再进行修订。国家卫生计生委《进一步改善医疗服务行动计划考核指标(医疗机构)》[8]中给出了急诊项目采样到出报告的平均要求时间。另外,国家卫生计生委临检中心2015年对15项质量指标调查结果显示,生化急诊采集到签收TAT中位数平均水平约为15 min,签收到报告TAT约为55 min[9]。从统计结果可以看出,本次研究多数标本不能满足2 h的采集到报告TAT要求,尤其是采集到签收TAT较长,急诊TAT仍需改进。

不同阶段TAT各有不同,标本签收到报告时间明显短于采集到签收时间。而相较于其他阶段TAT而言,标本申请到采集时间用时最长,值得关注并需要采取措施进行改进。通过对不同临床科室的标本申请到采集TAT进行统计发现,一些科室,尤其是器官移植科和肿瘤科室等标本申请到采集TAT用时较长,而另一些科室,如心内,心外和感染科,多数标本都能在申请后及时采集。为了降低标本申请到报告时间,实验室应与标本申请到采集时间较长的临床科室沟通,一方面建议护士及时采集标本送检,另一方面若平诊报告时间已能满足要求,则应尽量申请平诊检验,以防由急诊标本量过多造成的TAT延时。

从不同时间段TAT分析可以看出,标本采集到签收不及时率在0:00到5:59明显高于其他时间段,约有一半或以上急诊标本不能在规定时间内送达,需引起重视并与标本运送中心沟通以采取措施。而标本签收到报告不及时率则恰好相反。值得关注的是,最高的签收到报告不及时率出现在6:00到7:29时间段,而此段时间与不及时率较低的0:00到3:59时间段同为夜班组负责,是相同人员采用相同仪器执行的检验。出现这种情况可能是由于6:00到7:29签收的标本较多,超出了仪器和人员负荷,因此为夜班组配备更充足的人员和设备可能是改进急诊TAT的途径之一。

本研究按日统计TAT,从表1中可以看出,20160910和20160915两日标本签收到报告不及时率超过了10%,需进行原因调查。而采集TAT数据的两周中,每日采集到签收不及时率都超过了20%,需采取措施整体改进。

研究结果显示日标本量与采集到签收和签收到报告TAT均显著相关。然而出乎意料的是,日标本量与采集到签收TAT呈低度负相关但是与签收到报告TAT中度正相关。这种情况可能与周末标本量少同时标本运送人员少且运送不及时相关。不同签收时间段急诊标本量与签收到报告时间显著相关,标本量较多的时段,签收到报告时间TAT明显升高。采集到签收TAT则与不同采集时段标本量不相关,标本量较少的0:00到3:59有较高的采集到签收不及时率,这可能与夜班标本运送人员较少相关,需增加人手或通过培训增强标本运送人员及时运送急诊标本的意识。

本研究也有许多不足,首先本研究仅为两月急诊生化TAT数据分析,实际工作中TAT的监测应该是持续进行的,以便能持续监测。第二,有研究[6]表明在急诊科室中,临床医生延迟查看结果是TAT的最大组成部分,因此检验后TAT也有必要监测。然而由于条件限制,未将此部分数据纳入监测中,若有条件也应对其进行监测。

总之,对TAT数据进行分析有助于帮助医院和实验室寻找存在的问题,提供改进方向缩短TAT。

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关键词
主题词
临床化学试验
标本制备
时间
实验室能力验证